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可吸收止血材料临床应用简述

瀚邦医疗1532019-06-27 11:06:44

  近年国内外主要的可吸收止血材料(药品),包括氧化纤维素与氧化再生纤维素、凝血酶制剂、纤维蛋白胶、胶原类制剂、止血明胶、α-氰基丙烯酸酯类组织胶、壳聚糖类止血材料、微孔多聚糖类止血粉等,通过比较这些材料或者药品的组成、止血机制、安全性及临床应用,特别对不同成分的止血材料与机体凝血机制的关系进行总结。
可吸收性止血材料可以起到的作用
1、直接减少机体失血从而有效维持血容量
2、避免全身凝血药物使用所带来的不良反应
3、减少输血及手术时间
4、清晰手术视野,方便手术顺利进行
5、而且能够间接地缩短患者的ICU 停留时间及住院时间从而降低开销。
氧化纤维素与氧化再生纤维素
  氧化纤维素( 商品名Oxycel) 是纤维素衍生物的一种,由纤维素经一氧化氮氧化而成。而氧化再生纤维素( 商品名Surgicel) 是纤维素经氧化处理成为纤维素酸的薄纱状或棉布状可吸收止血材料。两者均具有良好的组织相容性,柔软而菲薄,易于包、敷、填塞等操作。其止血机制是当它溶于水后形成一定黏度的水性胶体,为其本量的4~5倍,从而膨胀填补创面空隙或压迫血管达到止血目的;对血红蛋白有显著的亲和力,遇血后能快速溶解,与血液中的Fe3 +形成胶体颗粒,加速血液浓缩,使其黏度增大进而减缓血流,并可封闭或堵塞血管断端,使出血停止;溶解后的纤维素还可活化多种凝血因子、凝集血小板,起到凝血作用,进而达到止血目的(需要依赖患者凝血因子)。有证据表明Surgicel 于接触创面1 d 内便开始被机体吸收,吸收速率随用量和局部血供以及局部组织的性质而定,一般为4 ~ 8 周,Surgice1最终在人体内分解为单糖而被吸收。Surgicel 能降低损伤组织周围pH 值,这种高酸性环境有一定的抗菌能力,然而高酸性环境同时能增强损伤组织周围炎症反应,使伤口愈合延迟。。M. Nagamatsu等在神经病的形成研究中发现,氧化纤维素产生的高酸性环境会通过一种弥漫性化学机理引起神经损伤,而它导致的毒害神经性在媒介的pH值回复到7. 42时又会消失。这一实验结果提示氧化纤维素的酸性可能引起神经纤维变性,应避免对外围神经直接使用大量氧化纤维素。亦有报道氧化再生纤维素在骨腔及颅内由于吸收血液使体积膨胀而产生压迫神经症状。
纤维蛋白粘合剂
  纤维蛋白粘合剂(Fibirin sealant)止血作用主要是复制机体凝血反应的最后阶段,即凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白,使血液凝固,从而达到止血目的。但纤维蛋白胶不依赖于机体的凝血成分,因此它可以应用于凝血功能障碍或正在使用肝素或抗凝药物的患者。实验观察证明,在肝裂伤、心脏冠状动脉搭桥术关胸前,对前纵隔喷纤维蛋白胶能减少围手术期出血,尤其适合于凸凹不平的深部创面止血。使用纤维蛋白胶一般6~10 s可立即止血,2周内完全降解为氨基酸与小肽类被机体吸收。临床研究表明,与可吸收性明胶海绵gelatin sponge比较,其中FG组具有更少的出血量、更长的生存时间、维持了更高的动脉平均压力。
此外,由于纤维蛋白粘合剂凝固后形成的纤维蛋白多聚体具有独特的网膜结构,有封闭创面的作用,从而起到减少创面渗出、减少引流、减少粘连、加快创面愈合等作用、这是其他止血材料所不具有的作用。
胶原类制剂
  明胶海绵( gelatin sponge)的多孔结构可吸收重于自身45倍的血液,并激活血小板,促进凝血块形成,达到止血目的。它与凝血酶合用可提高止血效果,因此,有人在使用明胶海绵时,先用100 u /ml的凝血酶浸透,用前排除过多的凝血酶液,干纱布压迫30 s即可达到止血效果。在脊柱手术时较未用凝血酶浸渍的明胶海绵减少出血61% ~75% 。在骨松质出血部位将1 g明胶粉加4 ml生理盐水制成明胶糊剂,可减少出血达75% 。这可能是因为糊剂能充填入骨质孔隙内促进血液凝固。但胶原材料来自动物,可引发过敏反应,并且因为是异种蛋白可增加术后感染概率,甚至形成异物肉芽肿,使用时应将出血面血液吸净,去掉多余部分,尽量减少残留。另外,黏附性较差,易脱落,用于内脏止血最好用丝线固定。由于明胶海绵需机体的凝血因子参与才能止血故对凝血机制障碍者止血效果不理想。

α-氰基丙烯酸酯类( cyanoacrylate)组织胶
  α-氰基丙烯酸酯属于化学反应型胶粘剂,可在室温下存放,给药装置简单。其粘合能力极强,几乎可以称为机体组织的“超级胶水”。α - 氰基丙烯酸酯类组织胶的粘合反应无需机体自身物质的参与,而且还具有一定的抑菌作用。于血管外科中的小管径血管吻合、神经外科中的硬脑膜修补、骨科中的骨折粘合以及各类软组织修补等,并且成为介入栓塞治疗中的材料。但由于化学胶类产品凝固放热会损伤组织,降解时间长,容易引起创面纤维化等因素,临床使用面在减少。
微孔多聚糖类止血粉
  Arista 和HemoStase 为美国FDA 新近批准上市的简单、安全和有效的可吸收型止血材料,其主要成分即微孔多聚糖。微孔多聚糖类止血粉是植物型止血材料,散粉剂型能迅速吸收血液中的水分,并将血液中体积大于孔道孔径的有形成分( 如血小板、红细胞、清蛋白、凝血酶和纤维蛋白等) 聚集在其周围,形成“即时凝胶”; 同时通过提高血液有型成分的浓度,加速内源性凝血因子的激活,缩短凝血时间,止血作用在数秒钟内完成(需要内源性凝血因子,对于凝血功能混乱患者无效),可以广泛应用于多种外科手术,如心脏、脊髓以及普通外科等, 24 ~ 48 h 即被机体吸收降解。微孔多糖止血粉吸水形成的黏性水凝胶具有润滑作用和生物屏障作用,能自动快速黏附于器官或创伤表面,形成屏障膜,并且其具有的止血作用能够抑制纤维蛋白束形成,防止内脏因血肿机化形成粘连。不足之处是PHS 和Arista 的止血作用均需通过外力压迫才能发挥,所形成的血凝块可能脱落,存在继发性出血隐患,不适合血流压力高的血管止血。
壳聚糖类止血材料
  壳聚糖是甲壳质脱乙酰基的初级衍生物, 是一种多聚糖物质, 壳聚糖的基本单位是葡萄糖胺,而葡萄糖胺是人体内存在的物质,因此,壳聚糖与人体细胞有良好的亲和性,无排斥反应,生物相容性好,可以生物降解,并有止血作用。壳聚糖的止血性在于壳聚糖带有一定量的电荷,它的分子可以直接将创面上的红细胞连接在一起,促使血液凝固,从而达到止血效果。此外,还有抑制多种细菌和真菌生长的作用,由壳聚糖做成的创面敷料还具有吸水透氧性,使得敷料下的创面组织可以得到足够的氧分压,有利于上皮细胞从周围爬行,抑制成纤维细胞的生长的功能,所有这些特点都赋予它作为创面止血材料的良好性能。但是,由于壳聚糖本身止血作用有限,对于广泛出血创面的止血效果不很理想。

凝血酶制剂
  凝血酶是一种血清蛋白酶,能够将纤维蛋白原转变为纤维蛋白,激活凝血因子并加固由纤维蛋白和其他蛋白质所形成的血凝块。尽管重组人凝血酶( 商品名Recothrom) 已于2008 年1 月获得美国食品及药品监督管理局( FDA) 认证,而且与人源或牛源性凝血酶相比具有潜在优势( 例如可以减少患者凝血酶抗体的形成和降低感染血源性传染病的风险) ,但市场上大多数的凝血酶制剂仍来自牛血浆。随后Crean等将关于手术中患者使用牛凝血酶安全性的报道进行了。